血液透析過濾術簡介

        介紹血液透析過濾術前，先簡單介紹一下血液透析的原理，血液透析主要是利用血液和透析液中尿毒的濃度差，再經由半透膜將尿毒從濃度高的血液擴散至濃度低的透析液中。 洗毒素是利用擴散作用，那洗腎脫水是如何進行的呢?  血液的濃度比較高，透析液的濃度比較低，水反而應該比較容易經由半透膜跑至血液中，所以需要透析機在血液端增加壓力，讓水份從血液端經過半透膜進到透析液端， 施加壓力讓水份經由半透膜進入透析液端的同時，部分的毒素也會被水一併帶到透析液端，所以脫水量的多寡，也會影響到毒素的清除率，因此每個月在計算毒素清除率(KT/V)時，都需要把抽血當次透析的脫水量輸入公式中。

        施加壓力脫水的同時也可以順便把一些中大分子的毒素脫出來，我們就可以利用脫大量的水把更多的中大分子一起脫出來，這就是血液過濾，不過一般腎友平常洗腎可能才脫2~3公斤的水左右，要如何把脫水量增加到23公斤來達到過濾的效果呢 ?  答案就是補充超純水，在血液進入人工腎臟前，把超純水補到血液管路裡就是前稀釋，在血液經過人工腎臟後，再補充超純水到血液管路裡，就是後稀釋。  一般來說前稀釋的效果因為血液在進入人工腎臟就就已經被稀釋，效果較不如後稀釋。

       簡單來說，血液透析(擴散作用)再加上大量脫水再把超純水補回體內就是血液透析過濾術，那洗血液透析過濾術有什麼好處呢?

一、可以減少因心血管疾病的死亡率及減少任何原因的死亡率，可以延長腎友壽命。

二、可以增加中大分子毒素的清除率。

三、透析中血壓較穩定，減少透析低血壓的機會。

四、相較於血液透析，血液透析過濾術可以增加清除身體發炎物質，減少身體發炎。

五、可以減少身體對紅血球身成素(補血針)的抗性。

參考文獻

1. Hemodiafiltration to Address Unmet Medical Needs ESKD Patients ,Bernard Canaud, Jo¨rg Vienken, Stephen Ash, and Richard A. Ward, Clin J Am Soc Nephrol 13: 1435–1443, 2018

2. Chronic intermittent high-volume hemodiafiltration, uptodate

腎友鐵質報告及鐵劑補充

        抽血鐵質報告一般對腎友來說都是比較陌生的，一般驗血常見關於鐵質的報告有儲鐵蛋白(ferritin)、運鐵蛋白 (transferrin)、血清鐵 (serum iron)及總鐵結合能力(TIBC)，以及運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)，以下會針對相關名詞一一介紹。

1.運鐵蛋白 (transferrin): 就是載運血清鐵的貨車，將鐵送往倉庫儲存或著是送往需要的器官。

2.儲鐵蛋白 (ferritin):就是身體裡用來儲存鐵的倉庫，身體中過多的鐵就會以儲鐵蛋白型式儲存起來，身體有需要時再從儲鐵蛋白中釋出鐵，由貨車載運去需要的地方。

3.血清鐵(serum iron):主要指的是在貨車運送中的鐵，也就是被運鐵蛋白載運中的鐵叫血清鐵。

4.總鐵結合能力(TIBC): 載運鐵的貨車最大的載運鐵能力，也就是運鐵蛋白 (transferrin)可以載運鐵的最大量。

5.運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT):載運鐵的貨車載了多少比率的鐵，也就是血清鐵除以總鐵結合能力( Serum iron / TIBC )。

      簡單來說運鐵蛋白(transferrin)就是貨車，血清鐵(serum iron)就是貨物，總鐵結合能力(TIBC)就是貨車最大能載多少貨物，運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)就是貨車裝貨裝了幾成，儲鐵蛋白(ferritin)就是倉庫。

     存貨的倉庫很多和送貨的貨車都載滿滿的，通常代表貨的量很充足，存貨的倉庫很少和載貨的貨車都載都只有載一點點貨，就代表貨源非常不足，體內的鐵也一樣，儲存鐵的倉庫很少或貨車載送中的鐵量太少，就代表身體鐵質的不足，所以在洗腎室通常會看儲鐵蛋白 (ferritin)和運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)，就是看存鐵倉庫的量及運送中貨車裝貨裝了幾成。那腎友血中鐵質多少以下才需要額外補充鐵劑呢?

     2012年KDIGO治療指引，建議貧血的腎友儲鐵蛋白 (ferritin)小於500 ng/ml和運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)小於30% 可以補充鐵劑。  不過鐵劑會影響免疫功能且會增加氧化壓力進而可能傷害到心血管，如鐵過量也會沉積在各組織中，造成血鐵沉著症影響各器官。所以治療貧血和副作用之間抉擇，也是洗腎室醫師的一個課題。 不過現在陸續有些文獻出來證實積極的鐵劑治療可能對腎友反而有好處， 2018年新英格蘭雜誌 (NEJM)就有發表大型兩千多人的實驗，積極地補充鐵劑似乎可以減少腎友的死亡率及心血管事件發生，且可以減少輸血的次數，現在在美國許多地方也已經採取較積極的鐵劑補充策略。

參考文獻

1.Post-PIVOTAL Iron Dosing with Maintenance Hemodialysis ; CJASN 14: 1533–1535, 2019.

2.Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis ; N Engl J Med 2019;380:447-58.