血液透析過濾術簡介

        介紹血液透析過濾術前，先簡單介紹一下血液透析的原理，血液透析主要是利用血液和透析液中尿毒的濃度差，再經由半透膜將尿毒從濃度高的血液擴散至濃度低的透析液中。 洗毒素是利用擴散作用，那洗腎脫水是如何進行的呢?  血液的濃度比較高，透析液的濃度比較低，水反而應該比較容易經由半透膜跑至血液中，所以需要透析機在血液端增加壓力，讓水份從血液端經過半透膜進到透析液端， 施加壓力讓水份經由半透膜進入透析液端的同時，部分的毒素也會被水一併帶到透析液端，所以脫水量的多寡，也會影響到毒素的清除率，因此每個月在計算毒素清除率(KT/V)時，都需要把抽血當次透析的脫水量輸入公式中。

        施加壓力脫水的同時也可以順便把一些中大分子的毒素脫出來，我們就可以利用脫大量的水把更多的中大分子一起脫出來，這就是血液過濾，不過一般腎友平常洗腎可能才脫2~3公斤的水左右，要如何把脫水量增加到23公斤來達到過濾的效果呢 ?  答案就是補充超純水，在血液進入人工腎臟前，把超純水補到血液管路裡就是前稀釋，在血液經過人工腎臟後，再補充超純水到血液管路裡，就是後稀釋。  一般來說前稀釋的效果因為血液在進入人工腎臟就就已經被稀釋，效果較不如後稀釋。

       簡單來說，血液透析(擴散作用)再加上大量脫水再把超純水補回體內就是血液透析過濾術，那洗血液透析過濾術有什麼好處呢?

一、可以減少因心血管疾病的死亡率及減少任何原因的死亡率，可以延長腎友壽命。

二、可以增加中大分子毒素的清除率。

三、透析中血壓較穩定，減少透析低血壓的機會。

四、相較於血液透析，血液透析過濾術可以增加清除身體發炎物質，減少身體發炎。

五、可以減少身體對紅血球身成素(補血針)的抗性。

參考文獻

1. Hemodiafiltration to Address Unmet Medical Needs ESKD Patients ,Bernard Canaud, Jo¨rg Vienken, Stephen Ash, and Richard A. Ward, Clin J Am Soc Nephrol 13: 1435–1443, 2018

2. Chronic intermittent high-volume hemodiafiltration, uptodate

腎友鐵質報告及鐵劑補充

        抽血鐵質報告一般對腎友來說都是比較陌生的，一般驗血常見關於鐵質的報告有儲鐵蛋白(ferritin)、運鐵蛋白 (transferrin)、血清鐵 (serum iron)及總鐵結合能力(TIBC)，以及運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)，以下會針對相關名詞一一介紹。

1.運鐵蛋白 (transferrin): 就是載運血清鐵的貨車，將鐵送往倉庫儲存或著是送往需要的器官。

2.儲鐵蛋白 (ferritin):就是身體裡用來儲存鐵的倉庫，身體中過多的鐵就會以儲鐵蛋白型式儲存起來，身體有需要時再從儲鐵蛋白中釋出鐵，由貨車載運去需要的地方。

3.血清鐵(serum iron):主要指的是在貨車運送中的鐵，也就是被運鐵蛋白載運中的鐵叫血清鐵。

4.總鐵結合能力(TIBC): 載運鐵的貨車最大的載運鐵能力，也就是運鐵蛋白 (transferrin)可以載運鐵的最大量。

5.運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT):載運鐵的貨車載了多少比率的鐵，也就是血清鐵除以總鐵結合能力( Serum iron / TIBC )。

      簡單來說運鐵蛋白(transferrin)就是貨車，血清鐵(serum iron)就是貨物，總鐵結合能力(TIBC)就是貨車最大能載多少貨物，運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)就是貨車裝貨裝了幾成，儲鐵蛋白(ferritin)就是倉庫。

     存貨的倉庫很多和送貨的貨車都載滿滿的，通常代表貨的量很充足，存貨的倉庫很少和載貨的貨車都載都只有載一點點貨，就代表貨源非常不足，體內的鐵也一樣，儲存鐵的倉庫很少或貨車載送中的鐵量太少，就代表身體鐵質的不足，所以在洗腎室通常會看儲鐵蛋白 (ferritin)和運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)，就是看存鐵倉庫的量及運送中貨車裝貨裝了幾成。那腎友血中鐵質多少以下才需要額外補充鐵劑呢?

     2012年KDIGO治療指引，建議貧血的腎友儲鐵蛋白 (ferritin)小於500 ng/ml和運鐵蛋白攜鐵飽和度(TSAT)小於30% 可以補充鐵劑。  不過鐵劑會影響免疫功能且會增加氧化壓力進而可能傷害到心血管，如鐵過量也會沉積在各組織中，造成血鐵沉著症影響各器官。所以治療貧血和副作用之間抉擇，也是洗腎室醫師的一個課題。 不過現在陸續有些文獻出來證實積極的鐵劑治療可能對腎友反而有好處， 2018年新英格蘭雜誌 (NEJM)就有發表大型兩千多人的實驗，積極地補充鐵劑似乎可以減少腎友的死亡率及心血管事件發生，且可以減少輸血的次數，現在在美國許多地方也已經採取較積極的鐵劑補充策略。

參考文獻

1.Post-PIVOTAL Iron Dosing with Maintenance Hemodialysis ; CJASN 14: 1533–1535, 2019.

2.Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis ; N Engl J Med 2019;380:447-58.

洗腎腎友的高血壓

        透析腎友合併高血壓是很常見而且常常沒有得到良好的控制，平日養成在家量測血壓也是很重要的，腎友只要在家早晚量血壓，量出來的結果會比在洗腎室量的洗前、洗中、洗後血壓更有參考價值，且更能預測病人心血管及全病因的死亡率。
        那腎友的血壓在多少算是高血壓呢？2017年歐洲的腎臟學會和高血壓學會關於血液透析患者高血壓的診斷共識如下: 血液透析患者在非洗腎日早晚早晚在家量血壓平均大於135/85 mmHg 就可以診斷為高血壓，平日在家血壓量測的方法為，在一個安靜的空間，坐著休息5分鐘後量一次血壓，隔1~2分鐘後再量第二次，然後取平均值就可以了。
        心血管疾病一直透析腎友死亡的主因之一，腎臟科醫師責無旁貸要幫腎友把血壓控制好，也希望腎友能養成居家早晚量測血壓的習慣，讓醫師可以更精準的知道血壓狀況來調整用藥，讓腎友遠離心血管疾病。

透析液的溫度不只是調節冷暖

       相信許多腎友在洗腎中覺得冷或是熱時，都會請護理師把溫度調升或是調降，但是透析液的溫度不只是調節冷暖而已哦。根據研究低溫透析液透析對腎友是有許多好處的，許多研究定義的低溫是指透析液溫度低於35.5度或是透析液溫度低於核心體溫0.5度C以上， 那使用低溫透析液有什麼好處呢 ?

       第一個就是減少透析低血壓的發生，研究顯示可以減少70%透析低血壓發生的機會，可以增加透析中平均血壓約12 mmHg，第二個就是有保護心臟的功能，長期可以改善左心室的收縮功能，也可以改善左心室舒張末期的大小，第三個就是可以減少透析造成的缺血性腦損傷，研究追蹤透析病人一年後顯示使用低溫透析可以保護大腦白質。第四個就是減少透析後疲倦的感覺，透析後疲倦恢復得時間減短，而且參與研究的腎友還可能會覺得比較有元氣。當然使用低透析液溫度也會有缺點，有少部分參與低溫透析研究的會覺得冷和發抖，還有就是相對容易抽筋。

     所以透析液的溫度不只是調節冷暖而已，長期而言，低溫透析對許多腎友是有好處的，而且很容易不須額外花費就能達到，所以腎友如果不會怕冷和很少抽筋，可以和醫師或護理人員討論看看適不適合將溫度調低一點看看。

Reference:

1. Randomized Clinical Trial of Dialysate Cooling and Effects on Brain White Matter , J Am Soc Nephrol 26: 957–965, 2015
2. Effect of cool temperature dialysate on the quality and patients’ perception of haemodialysis Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 190–194

3.Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis , Clin J Am Soc Nephrol 11: 442–457, 2016

腎友蛋白質及熱量補充

       相信許多腎友都知道開始洗腎後，要採取高蛋白飲食，每天的蛋白質攝取最好達到 1.2 克/公斤，也就是50 公斤的腎友最好每日攝取60公克的蛋白質，如果是糖尿病的腎友，建議可以攝取更高量的蛋白質來避免血糖的波動。而為了避免蛋白質熱量耗損，腎友每日熱量最好可以達到 30~35大卡/公斤以上，也就是50 公斤的腎友最好每日攝取 1500 ~ 1750 大卡以上的熱量。 

    為了達到足夠的蛋白值攝取量，腎友最好每餐都能吃到一個手掌大小以上的肉量，才能達到每天60公克蛋白質攝取。而在補充蛋白質的同時，血磷勢必可能會升高，腎友也不需要為了怕磷升高而刻意去限制蛋白質的攝取，可以挑選磷蛋白比低的優質蛋白質作為優先選擇。

(磷蛋白比就是食物中每克蛋白質含有多少毫克的磷，越低代表食物含磷較低，為較適合腎友的蛋白質，一般最好在12以下)

    如果經過飲食建議後仍沒有辦法吃到足夠蛋白質和熱量的話，可以補充一些透析專用的營養品。 以下提供磷蛋白比低於10 (mg/g)的優質蛋白質及適合腎友喝的營養補充品。

醋酸鈣和碳酸鈣的差異

        現今健保制度底下，大多數腎友使用的磷結合劑不是碳酸鈣就是醋酸鈣 ，在兩種鈣片中該如何選擇才是最適合自己的降磷劑呢? 

       若以相同重量的醋酸鈣和碳酸鈣相比，其磷結合劑藥效差不多，但醋酸鈣常見的劑型是667 毫克(mg)而碳酸鈣劑型是500 毫克 (mg)，所以還是醋酸鈣降磷效果稍好一點。 而且醋酸鈣鈣含量(25%)比碳酸鈣鈣含量(40%)還低，鈣負荷比較低又可以提供較好的降磷能力，所以可以優先選擇醋酸鈣當作磷結合劑，但醋酸鈣有刺激味且造成腸胃道副作用的比率較高，不能忍受的腎友較多。

     碳酸鈣只有在胃酸性的環境下解離能力較好，在腸道鹼性環境就變得不容易解離，所以建議要磨粉或剝碎，而醋酸鈣在胃酸性或腸道鹼性的環境下都有較好的溶解力，所以可以整顆吞。如果有使用制酸劑，尤其是PPI類較強的胃藥，碳酸鈣降磷效果會減弱，如果服用胃藥合併血磷升高時，也可以考慮改成醋酸鈣。

參考文獻

1.  Wang Y, Xie G, Huang Y, Zhang H, Yang B,Mao Z (2015) Calcium Acetate or Calcium Carbonate for Hyperphosphatemia of Hemodialysis Patients: A Meta-Analysis. PLoS ONE 10(3): e0121376.

2. Tatsuzawa et al. Influence of proton pump inhibitors and histamine H2 receptor antagonists on serum phosphorus level control by calcium carbonate in patients undergoing hemodialysis: a retrospective medical chart review Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences (2016) 2:34

3. A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic kidney failure Kidney International, Vol. 66, Supplement 90 (2004), pp. S25–S32

天氣漸漸變涼了 腎友要多注意皮膚的保養

       以往每到了冬天，查房時就會發現皮膚癢的腎友變多了，大家都會說冬天氣候比較乾，所以皮膚比較容易癢，但是有時候下雨天的時候，理論上濕度應該很夠，為什麼皮膚還是容易癢呢?

       其實在台灣一年四季濕度都是偏潮濕的，會造成皮膚癢很大的原因其實是因為溫度的下降，有研究報告指出溫度每下降一度，皮膚油脂分泌就會下降10%，沒有皮脂的保護，皮膚水分就容易散失，進而造成脫屑及皮膚癢，腎友本來皮脂腺就容易因萎縮而減少，更要注意皮膚的保養。

      冬天腎友該如何保養以避免皮膚乾燥減少皮膚癢呢?

1.  洗澡用溫水，冬天沖熱水澡很舒服，可是熱水會沖走皮膚表面的油脂，有時候腎友對溫度不敏感，也容易燙傷。

2.  避免使用肥皂和強效沐浴乳，使用溫和的沐浴乳，而且只要清重點部位，如私密處，腋下及腳底，其餘部位用清水稍微沖一下就好，就算清水沖洗時間過長也會讓皮膚乾燥。

3.   勤擦保濕乳液，尤其是洗完澡要馬上擦保濕乳液，保濕乳液可搭配凡士林，保濕效果會更好。

4.  衣物盡量改穿棉質或絲質，避免毛衣類衣物，減少刺激。

5.  避免用指甲抓癢，可改用輕拍或冰敷方式止癢，抓癢會讓皮膚釋出發炎物質會越抓越癢。

6.  每次洗腎時告知醫師皮膚狀況，皮膚癢時可搭配口服藥物或外用藥膏，避免越抓越癢，甚至抓破皮造成感染。

     龍恩診所為您的健康把關~

洗腎用水怎麼製造出來的呢?

     如果家裡飲用水有裝RO逆滲透一定有看過這個設備，自來水經過一道一道的濾心，再經過逆滲透RO膜，過濾掉了肉眼看不到的致病菌、重金屬及有毒致癌化學物，成為可以生飲的純水。

     那洗腎室使用的可注入人體等級的超純透析用水是怎麼製造出來的呢? 

     我們也是利用逆滲透RO設備來製造，分為前處理、RO逆滲透處理和儲存輸送系統。

     一般前處理(照片中四個藍色桶狀濾心) 至少有三道濾心，第一道是積層過濾，過濾掉水中懸浮物，第二道是樹脂軟化水質，第三道是活性碳，吸附自來水廠中用來消毒的氯胺，但是在颱風天或水質混濁時，自來水廠可能會加入更多的氯化物，怕超過一道活性碳的吸附能力，氯會對人體有害，所以我們有多加了一道活性碳，所以有四道前處理，每天早上第一班透析前，我們護理人員也會去採第二道和第三道的水做檢驗，確保腎友當天透析水質的安全。

     經過前處理後的水，會再經過連續兩套的RO逆滲透膜處理(如照片右上)產生RO水 ，RO水再經過紫外線殺菌和0.2 μm 的過濾器，再加上一道0.001μm的超過濾膜，才到洗腎機。

    

     處理過的透析水到洗腎機時，我們在所有的洗腎機都再加裝上一道 Diacap Ultra超過濾器 (如上圖)，讓我們每個病人洗腎都是使用線上血液透析過濾術(on line HDF)等級的超純水透析液 (可大量注入體內仍安全)，希望我們的用心可以讓腎友們都安心。

腎友控制水分的重要性

  腎友來洗腎，如果體重增加太多，在洗腎過程中會比較容易有抽筋、掉血壓等不舒服的症狀，根據和我們體型相近的日本透析治療診引建議兩次透析間體重不要超過乾體重的6%，每次透析脫水的速度不要超過15 ml/kg/hr。 也就是說60公斤的病人，每次透析脫水每小時不要超過0.9 kg， 4個小時透析不要超過3.6公斤， 如果超過了3.6 kg要怎麼辦呢? 最安全的作法是延長透析時間，譬如這次透析重4.5 kg，將時間延長至5個小時，脫水速度就不會超過15ml/kg/hr。

其實日本的治療指引已經算是比較寬鬆的，DOPPS研究指出脫水速度超過 10 ml/kg/hr 會增加死亡率，HEMO study 分析脫水速度超過 13 ml/kg/hr 會增加死亡率，心臟衰竭病患脫水速度 10 ml/kg/hr ~ 13 ml/kg/hr 會增加死亡率。 有心臟衰竭的腎友更應該好好控制水分。

腎友要積極控制水分，最好不要有今天喝多了，下次洗腎洗掉就好的心態，配合低鹽飲食，不要吃重口味的食物，可以讓水分更容易控制，活的更久更自在。

洗腎室的用水安全

 1.  大家知道每一次洗腎4小時，腎友會接觸到多少的水嗎？ 

     答案是依照透析液流速的不同，腎友每次洗腎至少都會接觸到

     120公升以上的水，一周會接觸到360 公升以上的水。

 2.  每次洗腎有120公升以上的水會和腎友血液接觸，洗腎室都

     是用什麼水來確保腎友的安全呢? 

     我們都是用超純水，達到可以注入人體仍很安全的超純水，

     並且每日清晨洗腎前都有護理人員做檢測，通過才會進行

     透析，醫護人員安心，腎友也安心。

     附上尊敬的已故 林杰樑教授對超純水的介紹

     https://www.greencross.org.tw/dialysis/ultrapure-water.htm

2019 最新常見水果鉀離子含量表

 從事臨床多年，看過許多的鉀離子含量的衛教單張，裡面的鉀離子含量都已經許久未更新，最常見的就是經過10幾年，鳳梨的鉀離子含量還是標示為 40 (mg/100g) ，所以重新更新一下常見水果的鉀離子含量，一般鉀離子低於200 (mg/100 g) 的水果屬於低鉀水果，腎友挑選水果應以鉀離子低於200 (mg/100g) 以下為優先。

腎友低鉀飲食策略

      幾乎大部分的食物都含有鉀離子，包括常吃的蔬菜、水果和肉類...等都含有豐富的

鉀離子，大家每天都會碰到這些食物，那我們該如何去減少攝取到過多的鉀離子呢?

1.  蔬菜不可以生吃，可以水煮5分鐘後撈出後再用油拌炒。

2.  如覺得水煮蔬菜會太軟爛，可將蔬菜切小段或細切，泡水兩個小時後再烹調。

3.  根莖類如地瓜、馬鈴薯、南瓜...等，去皮後切小塊，泡水兩小時後在烹煮。

4.  不吃生食，如小黃瓜、生菜沙拉、生魚片、半熟牛肉...等。

5.  不吃乾燥類的蔬果，包括地瓜片、馬鈴薯片、葡萄乾、乾香菇及水果乾..等。

6.  不用鉀高的調味料如低鈉鹽、健康美味鹽、薄鹽醬油、番茄醬、沙茶醬、豆瓣醬...等

7.  不喝果汁、不吃中草藥、不喝高湯、不喝雞精，少喝濃茶及咖啡。

8.  少吃鮮奶、奶粉、優格、乳酪...等，改吃低磷鉀奶粉或洗腎配方。

9.  水果改吃低鉀水果 (每100g水果含鉀離子200 meq以下) ，份量一天不超過兩個拳頭

     大小。

診所介紹

 龍恩診所成立於2020年10月 提供龍潭腎友優質的洗腎環境及照顧

  1、每位腎友皆有專屬個人置物空間。

  2、高品質雙逆滲透水處理，提供超純水透析液。

  3、每日透析前水質的監控，確保每日腎友透析安全。

  3、使用全新德國原裝進口之微電腦血液透析 

        機器。

  4、提供國際大廠之高通透量及極高通透量人工腎臟。

  5、使用遠紅外線寬譜儀器，為腎友增加動靜脈瘻管血流量及

        維持暢通率。

  6、本院配備血液透析過濾術，為腎友提供更佳

        的毒素清除濾。

  7、配備新一代人工腎臟(Theranova)，可以為腎友實施延展

       性血液透析  (expanded hemodialysis)。

  8、透析兩班之間所有機台皆實施熱化學消毒，讓腎友不用擔

       心被感染的風險。   

  9、配備中央A液系統及重碳酸粉線上即時稀釋，確保透析液濃

       度穩定及減少護理人員負擔。